Stellungnahmen/Leitlinien

  • Handreichung zum Vorgehen bei erwachsenen Patienten mit schwerster Hirnschädigung bei zu erwartendem Hirntod und Organspendewunsch [pdf]
  • Verzicht auf Wiederbelebung (VaW) [pdf]
  • Verzicht auf Wiederbelebung (VaW) - Erläuterungen zur Handreichung [pdf]
  • Vollmacht für den Aufgabenkreis der Gesundheitssorge und Pflegebedürftigkeit [pdf](Achtung: Die vorliegende Vorsorgevollmacht ist speziell für die Belange der Klinik entwickelt. Der Aufgabenkreis "Vermögenssorge" ist nicht enthalten!) Erläuterndes Papier für Ärzte [pdf]
  • Erläuterndes Papier für Patienten, Angehörige und Bevollmächtigte [pdf]
  • Hinweis zur Urheberschaft: Die Papiere sind für den individuellen Gebrauch frei verwendbar. Grundsätzlich können sie auch außerhalb des Universitätsklinikums eingesetzt werden – entweder im Original oder unter Nennung der Quelle. In diesem Fall bitten wir darum, die Geschäftsführung des KEK zu informieren (b.wolf-braun@em.uni-frankfurt.de). Rückmeldungen sind ebenfalls willkommen.
  • Leitlinie zur Behandlung entlang des Patientenwillens (zusammen mit dem UCT)  [pdf]
  • Empfehlungen zum Vorgehen bei Entscheidung am Lebensende bzw. Entscheidung zur Therapiebegrenzung bei nichteinwilligungsfähigen Patienten [pdf-Datei]
  • Stellungnahme zum Umgang mit einer Patientenverfügung [pdf-Datei]
  • Empfehlung zur Etablierung von regelmäßigen Gruppengesprächen zwischen allen an der Therapie eines schwerstkranken Patienten Beteiligten unter Leitung eines professionellen Gruppenleiters [pdf-Datei]
  • Arbeitsbogen für ein Entscheidungsverfahren zur IVF/ICSI bei Männern mit progredienten, potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen [pdf-Datei]
  • Arbeitsbogen "Leitfaden zur Begründung einer Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin" [pdf-Datei]
  • Hilfe für eine Entscheidungsfindung in der Frage der Weiterführung einer Intensivbehandlung oder Einleitung einer palliativen, nur mehr leidensmindernden Therapie bei schwerkranken Neugeborenen [pdf-Datei]
  • Stellungnahme des Klinischen Ethik-Komitees zur Frage der Organentnahme bei einem anencephalen lebend geborenen Kind [pdf-Datei]

 

 

Leitlinie zur Behandlung entlang des Patientenwillens (zusammen mit dem UCT) [PDF].

Empfehlungen zum Vorgehen bei Entscheidung am Lebensende bzw. Entscheidung zur Therapiebegrenzung bei nichteinwilligungsfähigen Patienten
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Entscheidungen am Lebensende bzw. Entscheidungen zur Therapiebegrenzung gehören zu den schwierigsten medizinischen Aufgaben.
Priorität hat für uns der Patientenwille.
Vor einer Therapieänderung wird empfohlen, die folgenden Punkte zu prüfen:

  1. Ist der mutmaßliche Patientenwille bekannt bzw. existiert eine Patientenverfügung?
  2. Gibt es einen Betreuer oder einen Vorsorgebevollmächtigten?
  3. Hat eine interdisziplinäre Besprechung über die Prognose mit Therapie, ohne (kurative) Therapie und langfristige Aussichten stattgefunden und sind diese Alternativen den Angehörigen dargestellt worden?
  4. Besteht berufsgruppenübergreifender Teamkonsens?
  5. Hat ein Gespräch mit Angehörigen stattgefunden?
  6. Wie ist die Einstellung der Angehörigen?
  7. Besteht Bedarf an einer Ethikberatung?
  8. Ist ein Angebot der seelsorgerischen Begleitung erfolgt?
  9. Ist ein Angebot für psychosoziale Betreuung erfolgt?
  10. Ist ein Angebot für palliativmedizinische Begleitung erfolgt?

Die allen Ärzten bekannten "Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung" werden selbstverständlich beachtet.


Stellungnahme zum Umgang mit einer Patientenverfügung
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Die enormen Fortschritte und vielfältigen therapeutischen Maßnahmen der modernen Medizin haben dazu geführt, dass Menschen am Leben erhalten werden können, deren Leben in früheren Zeiten hätte aufgegeben werden müssen. Diese segensreiche Entwicklung hat jedoch auch Ängste vor einem Ausgeliefertsein an die Möglichkeiten der Medizin und die Gefahr einer sinnlosen Leidensverlängerung hervorgerufen. Menschen dürfen nicht am Sterben gehindert werden. Die Begleitung des Sterbenden gehört zu den wichtigsten Aufgaben einer Ärztin und eines Arztes. Alle Mitglieder des Behandlungsteams sind verpflichtet, ein würdiges Sterben zu ermöglichen und sinnloses Leiden zu verhindern. In einer Gesellschaft mit einer hohen Wertevielfalt und sehr unterschiedlichen individuellen Lebensentwürfen ist es deshalb von besonderer Bedeutung, Wertentscheidungen eines Patienten für eine Zeit, in der er selbst nicht mehr entscheidungsfähig ist, zu kennen und zu respektieren. Jeder Patient hat ein Recht auf Selbstbestimmung, und gerade in den schwächsten und gefährdetsten Momenten des Lebens kommt der Autonomie ein besonderer Wert zu.

Daher ist es in oftmals sehr schweren Entscheidungsprozessen am Lebensende eines Kranken für alle Beteiligten eine erhebliche Unterstützung, mithilfe einer Vorausverfügung (Vorsorgevollmacht und/oder Patientenverfügung) zu wissen, welche Behandlungsgrenzen der Patient selbst gesetzt hat. Ärztinnen und Ärzte müssen deshalb im Vorfeld von schwerwiegenden Eingriffen bzw. diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen mit ihren Patienten auch über die Möglichkeit einer Vorausverfügung sprechen. Ein solches Gespräch kann Missverständnisse ausräumen und das Vertrauen des Patienten stärken, dass der Arzt alles für ihn tun wird, was seinem Wohl dient, ihn aber nicht gegen seinen Willen medizinischen Maßnahmen aussetzt. Der Arzt darf dem Patienten auch nicht seine persönlichen Überzeugungen aufdrängen. Dazu bedarf es einer ärztlichen Haltung, die Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung zeigt, die Fürsorglichkeit, Empathie und Mitgefühl, Respekt und Toleranz erkennen lässt.

Auch wenn der Patient nicht mehr einwilligungsfähig ist, ist es eine unverzichtbare ärztliche und pflegerische Aufgabe, immer wieder nachzuprüfen, ob seine Einwilligung in die vorgesehenen Maßnahmen noch gegeben ist. Nicht das Aufhören, sondern das Weitermachen bedarf der moralischen wie rechtlichen Rechtfertigung. Wenn eine Patientenverfügung keinen Zweifel am Willen des Patienten offen lässt, ist der niedergelegte Wille völlig unabhängig von therapeutischen Optionen oder der „Vernünftigkeit“ von Vorausentscheidungen verbindlich. Für den Vertreter (Betreuer, Bevollmächtigen) des Patienten ist es ebenso wie für die Ärzte, die Pflegenden und nicht zuletzt die Angehörigen eine große Entlastung, wenn sie fest darauf bauen können, dem Betroffenen ein würdiges und seinen Wertvorstellungen entsprechendes Sterben möglich zu machen.

Oftmals hat der Patient jedoch gar keine oder keine eindeutige Verfügung verfasst. Dann müssen die Gespräche in gleicher Weise vertrauensvoll mit dem Vertreter (Betreuer,Bevollmächtigen) des Patienten geführt werden. Dabei dürfen Ärztinnen und Ärzte nicht vergessen, dass auch die Angehörigen, gute Freunde und vor allem die Pflegenden wertvolle Hinweise auf den Willen des Patienten geben können und gegebenenfalls gehört werden müssen.

Selbstverständlich beinhaltet der Respekt vor der Autonomie des Patienten mehr als die unhinterfragte Ausführung eines geäußerten Willens. Der Patient erwartet mit Recht, dass der Arzt um sein Wohlergehen bemüht ist und ihm nicht schadet. Dies unterstreicht die große Bedeutung von Gesprächen, so wie sie auch in der Gesetzgebung gefordert sind.

Eine Patientenverfügung darf keinesfalls dazu missbraucht werden, Therapiebeschränkungen aus ökonomischen Erwägungen vorzunehmen. Ebenso darf kein Patient dazu gedrängt werden, eine Verfügung zu verfassen. Ein Widerruf der Patientenverfügung ist jederzeit mündlich und formlos möglich. Dies gilt aber nur für den betroffenen Kranken selbst, nicht für Äußerungen seiner Angehörigen.

Die Ärztinnen und Ärzte sowie die Pflegenden des Universitätsklinikum verpflichten sich auf der Basis einer entsprechenden Arbeitsanweisung, nach der Patientenverfügung zu fragen, sie zur Krankenakte zu nehmen und im entsprechenden Fall zu respektieren.

Frankfurt am Main, 15. Juli 2010

Empfehlungen zur Etablierung von regelmäßigen Gruppengesprächen zwischen allen an der Therapie eines schwerstkranken Patienten Beteiligten unter Leitung eines professionellen Gruppenleiters
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Gespräche mit Pflegenden, Seelsorgern und Mitgliedern anderer Heilberufe belegen ein deutliches Interesse an ethischen Fragen im alltäglichen medizinisch-therapeutischen und pflegerischen Handeln. Zugleich zeigt sich in erschreckender Weise, dass zu ethischen Fragen zwischen den Berufsgruppen kaum oder keine Kommunikation stattfindet. Auch wenn im Bereich der alltäglichen Arbeitsorganisation oftmals alles sehr gut abläuft, resultiert vor allem bei Pflegenden ein hohes Maß an Frustation und seelischer Belastung. Sie fühlen sich mit ihren Bedenken an der Richtigkeit von therapeutischen Entscheidungen, zu denen sie allzu oft nicht hinzugezogen werden, zumeist alleine gelassen. Bei der Interpretation dieser Beobachtungen ist allerdings zu berücksichtigen, dass oft nicht zwischen der psychologischen Belastung durch eindeutig gerechtfertigte therapeutische Entscheidungen und der moralischen Belastung durch aus Sicht der Pflege nicht zu rechtfertigende Behandlungen unterschieden wird.

Zweifellos geht von den Patienten eine hohe Erwartung auf Hilfe und Heilung aus, der die Ärzte und Pflegenden in unterschiedlicher Weise ausgesetzt sind und worauf sie auch unterschiedlich reagieren. Die Pflegekräfte können sich aufgrund ihrer Aufgaben kaum und nur mühsam distanzieren und reagieren oft mit Überidentifikation. Ärzte reagieren bei zu hoher seelischer Belastung eher mit Abwehr und Gesprächsverweigerung. Für die dabei ausgelösten Gefühle bleibt im täglichen Miteinander der Berufsgruppen kein Raum.

Pflegende und Ärztinnen wie Ärzte unterscheiden sich in ihren Deutungsmustern sowohl hinsichtlich der individuellen Situation als auch in ihrer Selbst- und Fremdwahrnehmung. Pflegende orientieren sich stärker an den individuellen Patienten, während Ärztinnen und Ärzte sich stärker an medizinischen Sachverhalten orientieren. Diese unterschiedlichen Deutungsmuster führen aber in den Kontroversen zwischen den Berufsgruppen nicht selten zu tiefen persönlichen Verletzungen.

Daher sind in einem Universitätsklinikum Räume und Zeit für die Verarbeitung dieser Erfahrungen und den regelmäßigen Austausch zwischen den Berufsgruppen dringend erforderlich und bereit zu stellen. Das Gespräch über schwerstkranke oder sterbende Patienten sollte regelmäßig, wenn möglich wöchentlich durchgeführt werden. Dabei geht es weder um Supervision noch Balint-Gruppenarbeit oder Ethik-Beratung, sondern um ein neutral geleitetes Gespräch, das den verschiedenen Perspektiven Raum gibt, Perspektivenwechsel möglich macht und zu einer besseren Kommunikationskultur führt.

Im Rahmen der gemeinsamen Besprechungen kann herausgearbeitet werden, wo außer emotionalen und kommunikativen Problemen auch genuin ethische Fragen auftreten. Diese Fälle können dann zur gemeinsamen Bearbeitung und Beratung an das KEK weitergeleitet werden.

Arbeitsbogen für ein Entscheidungsverfahren zur IVF/ICSI bei Männern mit progredienten, potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen
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Arbeitsbogen "Leitfaden zur Begründung einer Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin"
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Hilfe für eine Entscheidungsfindung in der Frage der Weiterführung einer Intensivbehandlung oder der Einleitung einer palliativen, nur mehr leidensmindernden Therapie bei schwerkranken Neugeborenen
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Die vorliegenden Fragen sollen eine strukturierte Hilfe für Gespräche im medizinischen Team sein, um dann in die Gespräche mit den Eltern zu gehen.

1. Medizinische Fakten

Was ist die Hauptdiagnose?
Ist die Diagnose klar?
Welche Prognose hat das Kind mit dieser Hauptdiagnose?

  • hinsichtlich des Überlebens; führt die vorliegende Erkrankung nach derzeitigem Wissen mit höchster Wahrscheinlichkeit zum Tode?
  • Liegen Schädigungen vor, die für die spätere Lebensqualität erhebliche Einschränkungen bedeuten würden?
  • Wie sicher ist die Prognose?

Welche Komplikation(en) ist/sind eingetreten?
Welche Auswirkungen hat dies auf die Prognose des Kindes?

  • hinsichtlich des Überlebens?
  • Führen die Komplikationen zu Schädigungen, die die spätere Lebensqualität zusätzlich erheblich einschränken werden?
  • Wie sicher ist diese Aussage?

Therapie

Worin besteht die derzeitige Therapie?
Hat die Therapie Aussicht auf Erfolg?
Würde eine "Zurücknahme" der Therapie oder ihr Verzicht zum Tode führen oder besteht eine Wahrscheinlichkeit, dass das Kind überlebt mit einer deutlichen Verschlechterung der Prognose?
Welche Maßnahmen zur Umsetzung einer Entscheidung zur palliativen Therapie müssten getroffen werden?

2. Ethische Fragen


Recht und Wohlergehen des Kindes

  • Was schulden wir dem Kind?
  • Was muten wir dem Kind zu?
    • Zeigt das Kind "Lebenswillen"?
    • Leidet das Kind offensichtlich?

3. Kommunikationsprozess

- innerhalb des Teams

Wie dringend ist eine Entscheidung?
Welche Einschätzungen haben die Mitglieder des medizinischen/pflegerischen Teams?
Sind alle Beteiligten auf dem gleichen Informationsstand?
Sind alle Perspektiven bedacht worden? Ist jeder ausreichend zu Wort gekommen?

- mit den Eltern

Wer spricht mit den Eltern?
Was wissen die Eltern über Diagnose, Therapie und Prognose?
Was wollen die Eltern?
Wie kann eine gemeinsame Entscheidung mit ihnen (shared decision) gefunden werden?

Stellungnahme des Klinischen Ethik-Komitees zur Frage der Organentnahme bei einem anencephalen lebend geborenen Kind
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Die Geburt eines lebend anencephalen Kindes ist ein seltenes, dennoch immer wiederkehrendes Ereignis. Dies ist für die betroffenen Eltern ein erhebliches Trauma. Manche Eltern hoffen in dieser Situation, dem eigenen Schicksal dadurch Sinnhaftigkeit zu geben, dass sie durch die Organspende ihres eigenen Kindes das Leben eines anderen Kindes retten möchten.

Die Entnahme von Organen eines anencephalen Kindes ist nach dem geltenden deutschen Transplantationsgesetz (TPG) von 1997 nur möglich, wenn der Hirntod gemäß den Richtlinien der Bundesärztekammer nachgewiesen ist, d.h. es muss der Ausfall des gesamten Gehirns eingetreten sein.

Das anencephale Kind wird nicht beatmet, da die Rettung seines Lebens kein ärztliches Handlungsziel ist und auch nicht sein kann. Ohne intensivmedizinische Maßnahmen überleben nur 2% der Kinder bis zu 7 Tagen.

Eine ethische Analyse muss davon ausgehen, dass eine Maximalversorgung dem Kind selbst keinen Nutzen bringt und dass die ärztliche Entscheidung zur intensivmedizinischen Maximaltherapie bzw. zur medizinischen Palliativversorgung eines anencephalen Kindes ausschließlich von der Frage abhängt, ob die Organe genutzt werden sollen. Da in Deutschland das geltende Recht immer den Nachweis des vollständigen Ausfalls des ganzen Gehirns verlangt, wäre eine Organentnahme bei einem anencephalen Kind nur möglich bei gezielter Herbeiführung des Hirntodes. Das Ethik-Komitee hat daher die grundsätzliche Frage, welchen Schutz menschliches Leben verlangt - denn Leben muss nicht um jeden Preis erhalten werden - und die Frage nach dem Personenstatus des anencephalen Kindes hinter die Frage zurücktreten lassen, was wir dem anencephalen Kind schulden, und ob es ethisch zu legitimieren ist, ein solches Kind ausschließlich für einen fremdnützigen Zweck zu instrumentalisieren.1 Hinzu kommt die Frage, ob nicht jede Behandlung, die über palliative pflegerische Maßnahmen hinausgeht, das Kind an einem würdigen Sterben hindert. Dies kommt